O seguro de saúde cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, conforme as coberturas previstas nas condições do contrato, com os limites nelas fixados.

Podem funcionar através do reembolso ao tomador do seguro de despesas realizadas com cuidados de saúde, do pagamento directo aos prestadores dos serviços de saúde ou da combinação das duas modalidades.

Se a pessoa segura receber qualquer comparticipação de um sistema de segurança social, o seguro cobre apenas a parte das despesas de saúde que não é comparticipada.

Normalmente, o seguro de saúde não cobre:

- doenças profissionais e acidentes de trabalho;
- perturbações nervosas e doenças de foro psiquiátrico;
- check-up e exames gerais de saúde;
- perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas;
- acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas;
- tratamento ou cirurgia para emagrecimento;
- fertilização ou qualquer método de fecundação artificial;
- transplante de órgãos ou medula;
- tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro);
- estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes;

As doenças preexistentes, conhecidas da pessoa segura à data da realização do contrato, consideram-se cobertas pelo seguro, se não forem excluídas expressamente no contrato. É, no entanto, usual que essa exclusão conste dos contratos.

O contrato pode ainda indicar um período de carência, não superior a um ano, para a cobertura de doenças preexistentes.

O tomador do seguro e a pessoa segura têm o dever de:

- informar o segurador sobre as circunstâncias e consequências do acidente ou doença;
- cumprir as indicações do médico assistente;
- sujeitar-se, se necessário, a ser examinado por um médico indicado pelo segurador;
- apresentar os comprovativos das despesas com os cuidados de saúde prescritos e necessários;
- sempre que possível, solicitar uma autorização prévia do segurador para internamento hospitalar.

Podem ser feitos através de um sistema de reembolso ou de um sistema de pagamento directo aos prestadores de serviços que têm um acordo com o segurador (ou seja, prestadores pertencentes a uma rede convencionada).

Num sistema de reembolso, as despesas são pagas pela pessoa segura e, seguidamente, comparticipadas pelo segurador. O contrato de seguro indica:

- as percentagens máximas de comparticipação (isto é, pagas pelo segurador);
- o capital disponível para cada cobertura;
- o valor da franquia inicial para cada cobertura, se existir;
- o prazo máximo para entrega do pedido de pagamento das despesas, contado a partir da data em que foram realizadas;
- o prazo máximo para reembolsar a pessoa segura.

Num sistema de pagamento directo pelo segurador aos prestadores de serviços da rede convencionada, a pessoa segura, ao recorrer aos médicos, hospitais, laboratórios, etc., da lista que lhe é fornecida com o contrato, só paga a parte da despesa que não está coberta pelo seguro.

A parte que está a cargo do segurador é paga directamente àqueles prestadores de serviços.